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  案例分析
 
病历更换造假 骗赔盘算泡汤

[作者: 点击: 158 ]
    近日,浙江海盐人保财险理赔人员致电客户杨某,告知其意外险索赔一案的处理结果。杨某右手意外受伤提出9000余元的医疗费保险赔偿,虽有病历记载右手“是被车门夹伤”,但与核实确认的“行走楼梯摔伤”的调查结果不符。由于受伤原因不属《机动车驾驶人员意外伤害保险》责任范围,海盐人保财险决定不予赔偿。
    2月16日,海盐人保财险内勤小俞在审核客户杨某提交的意外险理赔资料中发现伤者病历上的诊断记录为摔跤致右手受伤,与其现场《保险金给付通知书》中填写的“下车时右手被车门夹到受伤”的情形不一致,遂询问杨某,到底是怎么受伤的,而杨某反应异常,忙从小俞手中拿回病历本,要求去医院进行更改,并于当天下午提供了另一份有“被车门夹伤”记录的病历本进行索赔。小俞感觉此案有问题,随即向部门负责人进行了汇报。为查明此案,理赔部门成立3人调查组,由内而外展开调查工作。先查95518电话录音中杨某的报案陈述,再查杨某在海盐医保办进行赔付的情况,在医保办提供的杨某赔付资料中,清晰记载着杨某右手受伤的原因为下楼梯时踩空滑倒所致,受伤时间为2016年3月24日,这与杨某在95518报案陈述的“摔伤”说法完全一致。至此,杨某提供虚假病历企图骗赔的事实有了铁的证据。
    据了解,杨某投保的险种为《机动车驾驶人员意外伤害保险》。该险种特别约定中明确“本保险合同附加《意外伤害医疗保险(B款)条款》和《意外伤害住院津贴保险(B款)条款》,双方同意该附加险条款仅适用于本保险合同《交通出行人身意外伤害保险条款》项下保险责任中的驾驶非营运汽车意外伤害、乘坐非营运汽车意外伤害2项责任”。本案杨某出险并非在驾驶或乘坐非营运汽车过程当中,而是在自家房屋下楼梯时不慎摔伤,按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》特别约定,保险公司不承担保险责任。
 

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